別記第7号様式の3（第8条第4項関係）

除　　却
使用休止

建築物　　　　　　届

除　　却
使用休止

下記の建築物を　　　　　　　したので、豊島区建築基準法施行細則第8条第4項の規定
により届け出ます。

年　　月　　日
　豊　島　区　長
届出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　（　　）
法人にあつては、その事務所の所在地、名称
及び代表者の氏名

記

１所有者の住所及び氏名	

２管理者の住所及び氏名	

３　建築物の概要	

(1) 所　在　地	
住居表示	

	
(地名地番）	

(2) 名　　　称	

	
(3) 用　　　途

	
(4) 構　　　造	

	
(5) 規　　　模	
階数（地上　　　階・地下　　　階)、延べ面積（　　　　㎡）	

４	
確認済証交付者
確認済証交付年月日
及び番号	

年　　月　　日　　　　　　　　　号	

５	
検査済証交付者
検査済証交付年月日
及び番号	

年　　月　　日　　　　　　　　　号	

６	
前回報告年月日
及び番号	
特定建築物：	年	月	日	番号	

	
防火設備：	年	月	日	番号	

	
建築設備：	年	月	日	番号	

	
昇降機等：	年	月	日	番号	

７	
除却及び
使用休止の理由	

８	
除却年月日
使用休止期間	
除却年月日：　　　年　　月　　日
使用休止期間：　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	

※受付欄	

（注意）
１　※印のある欄は、記入しないでください。
２　使用休止期間が変更になる場合は、改めて建築物使用休止届を提出してください。
３　６の欄は、建築物を除却する場合、該当するものを全て記入してください。	
	
(日本産業規格Ａ列４番）