別記第8号様式の3の5(第10条の3関係)

建築設備工事監理状況報告書
(地階を除く3以上の階数を有する建築物で延べ面積500平方メートルを超えるものを除く。)

　下記のとおり建築設備工事監理状況を報告します。
　この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　

　　建築主事

代表となる工事監理者　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　　)　　　　
会社名　　　　　　　(　)級建築士事務所(　)登録第(　)号　
氏名　　　　　　　(　)級建築士(　)登録第(　)号　

工事施工者　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　　)　　　　
会社名　　　　　　　建設業の許可　大臣・知事　　第(　)号　
氏名　　　　　　　(　)級建築士(　)登録第(　)号　

建築主　　　住所　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　　)　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)　
記	
　	工事現場	名称	　	　	
		建築場所	　　　　　区		
	確認・計画通知、年月日及び番号等	　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号		
		構造	木造・S造・RC造・WRC造・SRC造・混構造
(　　造＋　　造)・その他(　　　)	工事種別	新築・増築・改築		
		規模	地上　　階・地下　　階・PH　　階	用途	　		
			建築面積　　　　m2・延面積　　　　m2・最高の高さ　　　m		
	 確認済証交付後の設計変更
(有・無)	建築基準法第6条第1項若しくは第18条第3項の計画変更又は建築基準法第12条第5項の報告
　　年　　月　　日　　第　　　　　号
(変更内容)		
	総合所見	　		
　(注意)　1　報告書は、工事完了後、代表となる工事監理者等が作成し、完了検査までに２部提出してください。なお、確認後1部は返却しますので、建築主の方が保管してください。
　　　　　2　総合所見欄は、工事監理者等の監理目標及びその結果に対する所見を記入してください。
　　　　　3　必要に応じて確認申請図書等を添付いただく場合があります。	
(日本産業規格A列4番)