別記第1号様式(第2条の2関係)
　	確認	　	
　	許可	申請取下げ届	
　	認定		
　	承認	　	
　下記の申請は、都合により取り下げたいので、豊島区建築基準法施行細則第2条の2第1項の規定により、届け出ます。
　　年　　月　　日　　

　　豊島区長
　　　　又は
　　建築主事

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
記
	
1	申請書提出年月日及び受理番号	年　　月　　日　　　　第　　　　号　　	
2	敷地の地名地番	東京都豊島区　　　　　　　丁目　　　　　　番地	
3	建築物等の用途	　	
受付欄	この欄には書かないでください。	　	
　(注意)　1　許可申請及び認定申請に係る申請取下げの場合は、豊島区長あてに、確認申請に係る申請取下げの場合は、建築主事あてに提出してください。
　　　　　2　完了検査申請書提出後の仮使用承認申請に係る申請取下げの場合は、建築主事あてに、その他の仮使用承認申請に係る申請取下げの場合は、豊島区長あてに提出してください。