別記第3号様式(第3条第2項関係)
工事監理者届
　　下記のとおり工事監理者を選任(解任)したので、豊島区建築基準法施行細則第3条第2項の規定により、届け出ます。
年　　月　　日　　
建築主事
建築主　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
記	
１　工事監理者	選任	資格	　(　　　　　　)建築士(　　　　　　)登録第　　　　　　　号	
		住所	電話　　(　　)　　　　	
		氏名	　	
		建築士事務所の名称及び所在地	　(　　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　　　　　　号

電話　　(　　)　　　　	
	解任	資格	　(　　　　　　)建築士(　　　　　　)登録第　　　　　　　号	
		住所	電話　　(　　)　　　　	
		氏名	　	
		建築士事務所の名称及び所在地	　(　　　　　)建築士事務所(　　　　)登録第　　　　　　　号

電話　　(　　)　　　　	
2　確認年月日・番号	　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　確認第　　　　号	
3　敷地の地名地番	東京都豊島区　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　番地	
4　建築物等の用途	　	
5　解任の期日及び理由	解任の期日：　　　　　　年　　月　　日
理由：	
受付欄	この欄には書かないでください。