別記第3号様式の2(第3条第3項関係)
工事施工者届
　　下記のとおり工事施工者を選任(変更)したので、豊島区建築基準法施行細則第3条第3項の規定により、届け出ます。
年　　月　　日　　
建築主事
建築主等　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
記	
１　工事施工者	選任・変更後	建設業の許可番号	　　　　　　　　　許可(　　　　　)第　　　　　　　　　号	
		住所	電話　　(　　)　　　　	
		氏名	　	
		工事現場の責任者の資格・住所・氏名	　(　　　　　　)建築士(　　　　　)登録第　　　　　　　号

　	
	変更前	建設業の許可番号	　　　　　　　　許可(　　　　　　)第　　　　　　　　　号	
		住所	電話　　(　　)　　　　	
		氏名	　	
		工事現場の責任者の資格・住所・氏名	　(　　　　　　)建築士(　　　　　)登録第　　　　　　　号

　	
2	確認年月日・番号	年　　月　　日　　　　確認第　　　　号　	
3	敷地の地名地番	東京都豊島区　　　　　　　　　　　丁目　　　　番地	
4	建築物等の用途	　	
5
	解任の期日及び
理由	解任の期日：　　　　　　年　　月　　日
理由：	
受付欄	この欄には書かないでください。	　	
(注意)　建築主等の欄は、建築物にあっては建築主、建築設備にあっては設置者、工作物にあっては築造主を記入してください。