別記第4号様式(第5条関係)
工事取りやめ届
　　下記の工事を取りやめたいので、豊島区建築基準法施行細則第5条の規定により、関係図書を添えて、届け出ます。
　　年　　月　　日　　
豊島区長
又は
建築主事
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
記	
1　確認・許可・認定・承認の年月日・番号	　　年　　　　月　　　　日　　確認　第　　　　号　　
　　年　　　　月　　　　日　　許可　第　　　　号　　
　　年　　　　月　　　　日　　認定　第　　　　号　　
　　年　　　　月　　　　日　　承認　第　　　　号　　	
2　敷地の地名地番	東京都豊島区　　　　　　　　　　　　　丁目　　　　番地	
3　建築物等の用途	　	
4　取りやめの内容	　	確認
許可
認定
承認	面積	取りやめ面積	
	建築面積	㎡
㎡
㎡
㎡	㎡
㎡
㎡
㎡	
	延べ面積	㎡
㎡
㎡
㎡	㎡
㎡
㎡
㎡	
5　取りやめの理由	　	
受付欄	この欄には書かないでください。	　	
(注意)　1　仮使用承認申請に係る工事取りやめの場合は、豊島区長あてに提出してください。
　　　　2　許可申請及び認定申請に係る工事取りやめの場合は、豊島区長あてに、確認申請に係る工事取りやめの場合は、建築主事あてに提出してください。
　　　　3　建築主等の欄は、建築物にあっては建築主、建築設備にあっては設置者、工作物にあっては築造主を記入してください。