別記第5号様式(第6条・第39条第1項関係)
　	工場調書
※調査　　年　　月　　日調査員印　	
※	確認及び許可条項	　	
1	敷地地名地番	東京都豊島区　　　　　　丁目　　　　　　番地　　　　　　	
2	工場名及び工場主名	　	
3	業種	金属	機械	化学	ガス電気	窯業土石	紡織	製材木工	食品	印刷製本	その他	生産品目	
												　	
4	作業の概要	　	
5	既設の機械その他の設備	名称	用途	個数	動力数
(容量)	名称	用途	個数	動力数
(容量)	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
6	本申請による機械その他の設備	名称	用途	個数	動力数
(容量)	名称	用途	個数	動力数
(容量)	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	基準時年月日	現在	本申請による増減	合計	増加率
％	
7	敷地面積	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
8	建築面積	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
9	作業場	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
床面積の合計	その他	㎡	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
	合計	m2	　	m2	　	m2	　	m2	　	　	
10	動力数の合計	kw	　	kw	　	kw	　	kw	　	　	
11	不適格動力数の合計	kw	　	kw	　	kw	　	kw	　	　	
12	危険物の容量	　	
13	地域・地区	　	
14	最近の許可・確認	　　年　　月　　日　許可番号第　　号
　　年　　月　　日　確認番号第　　号	
15	備考
（不適格の内容等）	　	
　(注意)　1　3の欄は、該当する業種を○で囲んでください。
　　　　　2　5及び6の欄に記入しきれないときは、別紙に記入してください。
　　　　　3　基準時の欄は、申請時に適格なものは記入する必要はありません。
　　　　　4　11の欄は、不適格の事由が機械の台数又は容器等の容量による場合に、その台数又は容量を記入してください。
　　　　　5　単位は、メートル法によって記入してください。
　　　　　6　※印のある欄は記入しないでください。