別記第8号様式の3の6(第10条の3関係)

昇降機工事監理状況報告書
(建築物に設けるもの)

　下記のとおり昇降機工事監理状況を報告します。
　この報告及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

年　　月　　日　

　　建築主事

　　　　　　　　　昇降機工事監理者　　住所　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　

　　　　　　　　　昇降機施工業者　　　住所　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　	
　　　　　　　　昇降機を検査した場合の昇降機等検査員	
氏名　　　　　　　　登録番号　　第　　　　　　号	

　　　　　　　　　設置者　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
(法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)
記	
　	工事現場	名称	　	　	
		設置場所	　　　区		
	昇降機の確認・計
画通知、年月日及
び番号	年　　月　　日　
第　　　　　　号　
EV　　　台・ES　　　台・小専昇　　　台	建築物の確認・計
画通知、年月日及
び番号	年　　月　　日
第　　　　　号		
	用途	　	規模	地上　　階・地下　　階		
	　総合所見		
　(注意)　1　報告書は、工事完了後、代表となる工事監理者が作成し、完了検査までに２部提出してください。なお、確認後１部は返却しますので、建築主が保管してください。
2　総合所見欄は昇降機工事監理者又は昇降機等検査員の所見を記述してください。
　　　　　3　建築設備士の意見を聴いたときはその旨を記載してください。
　　　　　　連絡先(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　4　一般社団法人日本エレベーター協会が定める工事完了検査試験成績表を添付してくだ
さい	
(日本産業規格A列4番)